اداره کل دامپزشکی استان کهگیلویه و بویراحمد

تب كریمه كنگو بیماری ویروسی حاد تب دار و خونریزی دهنده ای است كه برای اولین بار در 1944 در كریمه اوكرائین شرح داده شد. نام تب خونریزی دهنده از آن زمان برای این بیماری انتخاب گردید . در سال 1969 معلوم شد عامل بیماری با علائم تب خونریزی دهنده كه در كنگو شناسایی شده بود با عامل كریمه یكی است و نام تب خونریزی دهنده كریمه كنگو ، یا Crime Congo Hemorrhagic Fever  ویا به اختصار CCHF بر آن گذاشته شد. جالب توجه اینكه بیماری در حدود سال 1110 میلادی توسط جرجانی پزشك و دانشمند عالیقدر ایرانی در كتاب  گنجینه خوارزمشاه به تفصیل توضیح داده شده است. در این كتاب شرح یك بیماری خونریزی دهنده  با علائم وجود خون در ادرار ، خونریزی از مقعد ، استفراغ خونی ، خلط خونی ، خونریزی در حفره شكم و خونریزی از لثه ها بوده و ذكر شده است كه بند پای كوچكی احتمالاً شپش یا كنه ناقل بیماری می باشد.

درایران برای اولین بار در سال 1970 در نمونه های سرمی گوسفندان ، آنتی بادی برعلیه این ویروس شناسایی شد. د رسال 1978 ازكنه های دامی درخراسان ، ویروس جداسازی شد. بیماری در اكثر استان های كشور گزارش شده است. .بیشترین گزارش بیماری در انسان در سیستان و بلوچستان و خراسان بوده است .

شناسایی عامل بیماری 

ویروسی از گروه آربوویروس  ، خانواده بونیاویریده ، جنس نایروویروس كه تحت عنوان ویروس های بند پایان Arthropod-borne virus  بوده كه شایع ترین ناقل ها، كنه هیولوما است. .مقاومت ویروس در برابر حرارت كم است و در دمای˚C 56 به مدت 30 دقیقه از بین می رود. بنابراین پختن گوشت و یا پاستوریزه كردن شیر باعث از بین رفتن ویروس می شود، ضمنا ویروس می تواند در خون به مدت 10 روز در دمای˚C 40 مقاومت كند. ویروس در محیط اسیدی مثلا اسید استیك دو درصد (و یا محیط اسیدی ایجادشده پس از جمود نعشی) از بین می رود و همچنین در برابر هیپوكلریت سدیم یك درصد و محلول دو درصدگلوتارآلدئید و یا ضدعفونی كننده های فنولیك تا سه درصد، حساس است. صابون و مایعات یا مواد شستشو دهنده با اینكه ویروس از بین نمی برند ولی تا حدی ویروس را غیر فعال می كنند.

همه گیر شناسی ویروس CCHF

مخازن ویروس در طبیعت كنه ها به خصوص كنه هیالوما و گاو، گوسفند ، بز، شتر، شترمرغ و خرگوش می باشند. ویروس می تواند تا دو سال در جمعیت كنه ها باقی بماند بدون آنكه از میزبان آلوده ای خونخواری كند.این ویروس تخم گذربوده و انتقال ویروس از كنه های بالغ مادر به نوزادان ممكن است . كنه های پرندگانی كه با دام ها ی ناقل بیماری در یك مكان نگهداری می شوند می توانند ناقل ویروس باشند. اهمیت كنه ها در انتقال بیماری بیشتر از بقیه احتمالات است زیرا در هر تخمگذاری كنه ماده 2 تا 8 هزار تخم می گذارد و ویروس در بدن كنه بیشتر از دیگر مخازن ویروس زنده می ماند. از هركنه ماده الوده هزاران كنه آلوده بوجود می آید. حشراتی كه دام ناقل را نیش میزنند می توانند بیماری را انتقال دهند .

بیماری بیشتر در مناطق صحرایی آفریقا، اروپای شرقی ، خاورمیانه عراق ، ،هند ، افغانستان ، پاكستان ، ایران و غرب چین مشاهده شده است . پرندگان به غیر از شتر مرغ نسبت به بیماری مقاوم اند . پرندگان و پستانداران وحشی نقش مهمی در تكثیر ویروس و كنه های ناقل آن دارند.

بر اساس مطالعات انجام شده ، گوسفند و بز بیشتر از گاو و جوندگان آلوده به ویروس CCHF بوده اند.( گوسفند 38%، بز36%،گاو 18% و جوندگان3%)  همچنین قریب13% سرم های انسانی ، بدون سابقه بیماری CCHF ، مثبت بوده اند . بر اساس برخی تحقیقات انجام شده در كشورهای همسایه ، از هر 5 انسان دارای علائم بالینی 1 نفر از بیماری تلف می شود.

 سویه های ویروس در خاورمیانه نسبت به سویه های ویروسی افریقایی از حدت بیشتری برخوردار هستند. میزان بروز بیماری در كشور های همسایه ما مثل پاكستان وهند بسیار بیشتر است . در سالیان اخیر كه واردات قاچاق دام های الوده از مبادی شرق كشور افزایش یافته ، میزان بروز این بیماری در استان های مرزی با كشور پاكستان نیز رو به ازدیاد نهاده است. از جنبه همه گیر شناسی ، به دلیل اختصاصات جغرافیایی پراكنش بیماری ، هرچه به مدار 50 درجه كره زمین نزدیك تر می شویم و میزان تراكم كنه ها كمتر می شود ، میزان بروز بیماری در انسان نیز كاهش می یابد.

شیوع فصلی بیماری

در فصول گرم سال یعنی ازمیانه  بهار تا اواسط پاییز كه بیشترین احتمال حضور كنه های ناقل در طبیعت وجود دارد، پرخطر ترین زمان سال برای ابتلا به CCHF می باشد.

افراد درمعرض خطر

كسانی كه با دام سرو كار دارند،بیشتر در معرض بیماری هستند. براساس تحقیقات انجام شده درسال های 87 الی 89، نشان می دهد كه مشاغلی مثل كارگران كشتارگاه ، قصابان ، كشاورزان ، چوپانان ، دامداران ، زنان خانه دار، دامپزشكان ، پزشكان و مشاغل وابسته بیمارستانی ، به ترتیب بیشتراز دیگر رده های شغلی جامعه در معرض خطر هستند. بیش از نیمی از مبتلایان در رده های سنی 20 تا 40 سال قرار داشته اند.

انتقال بیماری

كنه های آلوده ، دام های بیماری كه ویروس را دفع میكنند ، پرندگان وپستانداران وحشی مثل موش و ماكیان كه بدون علائم اند، و بیمارانی كه در دوره دفع ویروس قرار دارند، از جمله مهمترین مخازن ویروس CCHF می باشند. 

راه های سرایت  بیماری به انسان :

تماس مستقیم با دام آلوده و ترشحات آن ، تماس مستقیم با انسان آلوده و ترشحات آن ، تماس با كنه های گزنده ناقل ویروس بیماری ، تماس با فراورده های خام حاصل از دام آلوده با تاكید بر گوشت قرمز، از عمده راه های انتقال بیماری به انسان است .

علائم بیماری در دام های مبتلا

در بین مهره داران تنها انسان است كه علائم بیماری را به صورت حاد نشان می دهد. علائم بیماری در صورت وجود دردام ها به صورت تب و در بعضی موارد كه حدت بیشتری داشته باشد سبب سقط جنین می گردد.قریب یك هفته پس از ابتلا دام به بیماری ، دام تب دار ،ویروس را دفع می كند. چنین دامی اگر كشتار شود ، ترشحات آلوده آن می تواند انسان در تماس با این دام را مبتلا به بیماری CCHF نماید. دام آلوده كه تب ندارد و ویروس را دفع می كند شكل  دیگر مخاطره امیز ناقلین این ویروس به انسان است. دام آلوده ، تولید گوشت قرمز آلوده می نماید. گوشت پس از طی جمود نعشی و تولید اسید لاكتیك در لاشه ، برای این ویروس محیط مناسبی نبوده و بلافاصله ویروس CCHF در این لاشه ها ازبین می ورد. عدم مصرف گوشت تازه و نگهداری گوشت برای مدت حداقل 12 ساعت در دمای 4 درجه برای ایجاد جمود نعشی وپایین آوردن PH لاشه ، امكان انتقال ویروس از طریق گوشت را ازبین می برد. همچنین در مورد احشاء خوراكی نیز باید همین مراقبت را اعمال كرد.

اكثر زنان خانه دار مبتلا به بیماری ، روستائی بوده و با كود و ترشحات دام الوده زنده یا كشتاری در تماس بوده اند. انتقال بیماری از طریق گوشت های كشتار شده در كشتارگاه های تحت نظر دامپزشكی به دلیل نگهداری لاشه ها در دمای 4 درجه غیرممكن می باشد.  

علائم بیماری در انسان

بیماری به سه فرم بالینی خفیف ، تحت حاد و حاد دیده می شود . در شكل دارای علائم بالینی دارای 4 مرحله است :

1- مرحله نهفتگی كه بین 3 تا 9 روز گزارش شده استو در این فاصله بیمار پس از تماس با دام ، كنه و یا ترشحات آلوده ، به ویروس آلوده گشته ولی علائم بالینی ندارد.

2- مرحله مقدماتی كه بین 3 تا 16 روز ممكن است طول بكشد. در این دوره بیمار بیمار دچار سردرد شدید ، تب ، لرز ، درد عضلانی ، خصوصاً در ناحیه پشت و پاها ، گیجی ، درد و سفتی گردنی ، درد و قرمزی چشم ، ترس از نور  و علائم مشابه می شود. ممكن است حالت تهوع ، استفراغ یا گلو درد هم باشد و گاه با اسهال و درد منتشر شكمی همراه است

3- مرحله خونریزی دهنده :بین 3 تا 5 روز به طول می انجامد. در اكثر موارد ، خونریز های نقطه ای و یا منتشر در سطح پوست به خصوص در قسمت های بالای بدن كه ممكن است همراه اسهال خونی ، استفراغ خونی ، خونریزی از دهان ، چشم ، گوش ، رحم و یا خلط خونی باشد ، در این دوره مشاهده می شود. مرگ در این مرحله به دلیل ازدست دادن حجم زیادی از خون و مایعات بدن و خونریزی در اعضای حساس مثل مغز ، كبد ، كلیه و قلب ، رخ می دهد . مرگ معمولا در هفته دوم بیماری حادث می شود. مرگ و میر ناشی از CCHF معمولا تا 30 درصد موارد ابتلا گزارش شده است.

4- مرحله بهبودی : از هفته سوم بعد از بروز علائم بیماری معمولا شروع می شود. نقاط خونریزی كم كم جذب شده ولی آثار ضایعات حاصل از بیماری در دستگاه عصبی ، تنفس و ...ممكن است با تاخیر بهبودی یابند.

توصیه های دامپزشكی برای جلوگیری از بیماری

بیماری ریشه در برخورد نامناسب با دام زنده دارد

1. پرهیز جدی از نگهداری دام به خصوص گوسفند و بز در منازل به دلیل آلودگی با ویروس و كنه های ناقل آن

2. اجتناب از كشتار دام در منازل ، معابر و مكان های عمومی

3. اقدام به سم پاشی مرتب دام ها و جایگاه نگهداری آن ها در تمامی سال به خصوص در فصل گرم .

4. درصورت سفر به مناطق روستایی از تماس بی مورد با جایگاه و خود دام ها اجتناب باید كرد. در صورت انجام این كار باید رعایت پوشش كامل را نمود .

5. نگهداری گوشت تازه گرم ، حداقل به مدت  12 ساعت در دمای 4 درجه برای طی شدن جمود نعشی و تولید اسید لاكتیك  واز بین رفتن ویروس در صورت وجود . برای الایش های خوراكی مثل جگر و قلوه ها و... این زمان باید دو برابر شود .

6. پوشیدن لباس كار كامل و یكسره و استفاده از كلاه ، ماسك ، دستكش ، چكمه ، عینك محافظ برای كارگران  كشتارگاه برای جلوگیری از گزش كنه ها و ورود آن ها به داخل لباس و همچنین برای جلوگیری از برخورد با ترشحات دام آلوده ، ضروری می باشد.

7. كار با دام زنده و لاشه های كشتاری در حالیكه زخم باز در روی دست و یا صورت و پا وجود دارد ، احتمال ابتلا را افزایش می دهد

8. پرهیز از عادات پرخطر مثل؛ عدم استفاده از دستكش به دلیل كند شدن كار، عدم شستشو وضدعفونی وسایل كشتار دام ، تماس غیر ضرور با دام ها ، خوردن و آشامیدن و كشیدن سیگار در محل نگهداری دام ها و یا محل كشتار دام ، بازی  با كنه ها و له كردن آن ها بادست ، خوردن جگر خام  وگوشت دام تازه كشتار شده  از جمله مواردی هستند كه مخاطره ابتلا به این بیماری را افزایش می دهند

9. بیماری كه سابقه برخورد با دام را داشته و دارای علائم تب و خونریزی به اشكال مختلف ، باشد ، باید مشكوك تلقی گردد. در این شرایط باید :

  i. بیمار را هرچه سریعتر به مراكز درمانی واجد صلاحیت رساند در حالیكه مراقب تماس با ترشحات احتمالی بیمار بود.

  ii.شبكه دامپزشكی شهرستان را سریعا مطلع نمود .

 iii. جایگاه دام مشكوك را قرنطینه و گوشت و احشاء خوراكی حاصل از دام مشكوك را ضبط كرد .

 iv. جایگاه دام بلافاصله باید تحت نظر كارشناسان  دامپزشكی سم پاشی گردیده و شستشو ضد عفونی گردد

 v. با كارشناسان دامپزشكی در گرد آوری اطلاعات مربوط به بیماری در محل همكاری لازم را نمود

سلامت فراورده های خام دامی و گوشت قرمز

بانگاهی گذرا به موارد بروز بیماری تب خونریزی دهنده كریمه كنگو ، در ایران و در سایر كشورهایی كه بیماری به صورت بومی در آن ها وجود دارد ، درمی یابیم كه بروز بیماری با مصرف گوشت و دیگر فراورده های خام دامی كه تحت نظر كارشناسان و بازرسان دامپزشكی در كشتارگاه های مجاز و مراكز بسته بندی دارای پروانه بهداشتی بسته بندی شده اند ،  ارتباطی ندارد . بزرگترین خطر متوجه تماس غیر مجاز با دام و كشتار غیر مجاز آن ها می باشد. در هنگام بروز همه گیری CCHF ، جای نگرانی از بابت مصرف آلایش خوراكی و  گوشت قرمز كشتارشده در كشتارگاه های دامی مجاز، كه مهر دامپزشكی بر روی آن ها زده شده و در فروشگاه های مجاز عرضه مواد پروتئینی ، به فروش می رسند ، وجود ندارد.